【2011搶灘料羅灣】第九屆金門海上長泳活動報名表
單位名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　編號：主辦單位填寫
聯絡人：　　　　　　　　　職稱：　　　　　　　電話：　　　　　　　　
聯絡地址：　　　　　　　　　　　　手機：　　　　　　傳真：　　　　　　
序號 姓名 性別 出生年月日 身分證號碼 身高 身圍 size
０１       
０２       
０３       
０４       
０５       
０６       
０７       
０８       
０９       
１０       
１１       
１２       
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１７       
１８       
１９       
２０       
２１       
一、合計：選手共　　　　人，眷屬　　　　人。
二、說明：1.為利作業，表格請詳填。表格不敷使用請自行影印。
2.選手滿２５人，主辦單位贈選手每人乙瓶活動紀念酒。
【2011搶灘料羅灣】第九屆金門海上長泳活動
繳交代辦費暨餐飲統計表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　單位：新台幣元
參加選手 代辦費 會員每人700元×　      人＝　　　　    元
非會員每人900元×      人＝            元
身心障礙及陪游救生員每人     元×　　人＝        元
 一般食 人 素食 人
代辦眷屬 海泳之夜 眷屬每人350元×　　　人＝　　　　  　元
 一般食 人 素食 人
全隊經費總計 新台幣　　拾　　萬　　　千　　　百　　　拾　　元整

隊名：　　　　　　　　　　　　　　負責人簽章：　　　　　　　　　　　
說明：1.眷屬若登記參加海泳之夜，則旅遊可節省晚餐乙餐。
　　　2.海泳活動當天不代辦午餐便當。
3.紀念品僅分發選手，不包含眷屬。

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【2011搶灘料羅灣】第九屆金門海上長泳活動
選手能力暨健康保證書

　　茲保證本單位　　　　　　         　　　共　　   　人參加
【2011搶灘料羅灣】第九屆金門海上長泳活動，身心健康絕無不適合
長泳之疾病，其能力體力確能游畢全程，活動中若發生任何突發身體
狀況，願意自行負責，一切與主辦單位無關。

　　　　　　　　　負責人    姓  名：　　　　　（簽章）
                        身分證號碼：

      2011年　　月　　日
【2011搶灘料羅灣】報名手續證件檢視

一、 報名表。
二、 繳費單據影印本乙份（匯款收據）。
三、 保險單影印本乙份（200萬以上平安保險）。
四、 繳費暨餐飲統計表。
五、 長泳能力暨健康保證書乙份。
六、 身心障礙朋友請附殘障手冊影本乙份。
※報名前請確實檢視後再寄出。

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【2011搶灘料羅灣】第九屆金門海上長泳活動公假申請單

申請單位  電話 
申請人 服務機關全銜 服務機關地址（請寫郵遞區號）