臺 北 市 熱 心 公 益 卡 志 工 申 請 表        申請日期：    年      月     日

姓名

（志工簽名或蓋章）

性別

照片

浮貼一張一吋照片背面請寫姓名

出生

日期

連絡

電話

身分證字號

住址

注意

事項

□未領取志願服務榮譽卡  

□未同時在本府其他單位領取熱心公益卡

重要

事蹟

1.服務起訖日：  年   月   日至   年   月    日

合計：   年    月（需年滿3年）

2.主要績效(例如：服務時數、服務績效等)

3.檢附相關證明文件：（非必備，若有請註明）

運用單位意見

單位(學校)名稱：

承辦人：                主管：

一級機關或區公所意見

機關名稱：臺北市政府教育局(運用單位請勿核章)

承辦人：           主管：         機關首長：